같은 증상, 같은 치료인데 실손보험료 지급 제각각
애타는 가입자 2년 가까이 금감원, 복지부 두드리며 힘겨운 싸움
2022년 8월 허리와 목에 통증을 느낀 60대 김 모씨는 서울 모 한방병원에서 이틀간 입원해 원리침과 도침, 약침, 증식치료와 리젠콜 등 비급여 주사 치료를 받았다.
김씨는 진료비로 600만원 정도를 낸 뒤 지난 2008년 11월에 가입했던 DB손해보험사에 보험금을 청구했다.
하지만 해당 보험사는 보험금을 한 푼도 지급할 수 없다고 알려왔다.
김 씨가 가입한 보험은 질병입원의료비, 질병통원의료비 등 항목이 포함돼 있다.
취재진이 해당 보험사가 아닌 다른 보험사에 해당 항목과 진료비 내역 등을 토대로 질의한 결과 보험금 지급이 가능하다는 답변을 받았다.
거꾸로 보험금을 줄 수 없는 이유가 어떤 약관에 있는지 확인해달라는 답변이 왔다.
더구나 친척 관계인 60대 정모씨는 허리와 어깨 통증으로 김씨와 같은 병원에서 같은 치료를 받았는데 김씨와 같은 보험사인 DB손해보험에서는 보험금을 지급한 것으로 알려졌다.
올해 2월 허리와 어깨 통증으로 같은 병원을 찾은 정씨는 하루 입원 치료를 받아 진료비로 200여만원을 냈고 보험 항목도 동일한 것으로 전해졌다.
김씨는 같은 병원에서 두 사람이 똑같은 치료를 받았는데 어떤 사유로 본인의 보험금만 안 나왔는지 이해할 수 없다는 입장이다.
2008년부터 매달 19만원씩 꼬박꼬박 보험료를 냈지만 정작 아플 땐 보험금을 한 푼도 못 받은 셈이다.
정씨와 김씨가 다른 부분은 보험 가입 연도와 매달 내는 보험액수 뿐이었다.
[금감원 모호한 중재..두 번 분통터지는 소비자]
-명확한 기준 없는 금감원..양측 알아서 해라 뒷짐만
-양한방 협진병원, 상급병원 두고 공방
이에 김씨는 지난해 9월과 연말, 올해초까지 모두 3번에 걸쳐 금융감독원에 금융분쟁조정을 신청했다.
하지만 금감원은 "보험금이 지급되기 위해서는 해당 치료가 질병의 치료목적으로 행해진 게 입증돼야 하고 입증을 하려면 의사의 소견뿐 아니라 객관적인 의학적 증거가 뒷받침돼야 한다고 판단된다며 치료 필요성 등 사실관계를 확정하기 어렵다"고 밝혔다.
금감원은 "이렇게 당사자간 의학적 판단이 상이해 분쟁이 발생한 경우 법원은 의학적 판단의 신빙성을 담보할 수 있는 전문의 소견을 근거로 분쟁을 해결하고 있다"며, 종합병원 이상의 요양기관을 선정해 해당 전문의의 소견에 따라 보험금 지급 여부를 결정하는 방안을 권고했다.
결국 금감원이 내린 중재는 보험사와 합의하에 상급병원을 선정해 판정을 받으라는 내용인데, 만약 이의가 있는 경우 법원에 소송 절차 등을 통해 권리를 주장하라는 것이다.
이에 보험사측은 상급 양방병원인 대학병원에서 의료 자문을 받자고 주장한 것으로 알려졌다.
하지만 김씨는 본인이 받은 치료가 한방치료이기 때문에 한의학회에 의뢰해 상급 한방병원에서 진행하는 것이 합리적이라는 입장이다.
김씨가 찾은 병원은 의학과 한의학이 동시에 치료실에 들어가서 같이 시술이 이뤄지는 양한방 협진병원이다.
해당 병원측 역시 “의료자문은 인과가 있는 상급병원이나 학회로 하는게 원칙”이라며 “한양방 협진병원은 한의학회소속의 상급병원이다. 양뱡병원은 융합치료를 하는 한양방 협진치료를 이해하지 못하므로 시술방법을 모르고 도구도 모른상태에서 자문을 구하는 건 말도 안 된다"고 밝혔다.
양측의 입장이 엇갈리면서 합의점을 못 찾은 김씨는 2년 가까이 보험심사평가원, 보건복지부, 한방학회 등 문을 두드리며 홀로 힘겨운 싸움을 하고 있다.
[과잉진료냐 집중진료냐 공방]
-DB손해보험측 과잉진료다, 병원측 집중진료다
-소비자,낫지 않아 병원 갔는데 무슨 과잉진료?
-약관대로만 해달라. 힘없는 소비자에게 고통 전가 울분
이에 대해 DB손해보험측은 비급여치료가 많고 같은 부위를 오랫동안 치료받는 등 과잉진료가 의심된다는 입장이다.
보험사측은 “김모씨는 같은 부위의 치료를 한방병원에서만 받은게 아니고 다른 양방병원 등에서 꾸준히 치료를 받았지만 정씨는 한방병원에서만 치료를 받았다. 같은 부위를 오랫동안 지속적으로 받은 경우 의료자문을 받아야 하는 것으로 안다”고 밝혔다.
이어 “제3의 병원에 가서 치료를 받는게 진짜 필요한 건지 의료자문을 받아서 검토해서 지급을 해야 하는데 의료자문 동의를 하지 않은 상태라 보험금을 안 준다는게 아니라 보류한 상태다. 과잉진료라든지 이런 부분 때문에 보험 심사과에서는 의료자문이 필요한 부분”이라는 입장이다.
하지만 김씨와 해당 병원의 입장은 달랐다.
김씨는 "1년 동안 양방병원에서 치료를 받았지만 낫지 않아 할수없이 한방병원을 찾은 것"이라며 양쪽을 왔다갔다 하면서 겹쳐서 치료를 받은게 아니라 양방치료가 끝나고 한방병원으로 갔다고 주장했다.
이어 “낫지않아 장시간 병원 다닌 게 무슨 과잉진료냐, 한방병원 다닌뒤 허리는 아직 안 나았지만 목은 완전히 나았다. 목디스크 때문에 팔을 못 들 정도였는데 다 나았다”고 말했다.
해당 병원측도 “비급여가 많은 것이 아니라 시술부위와 치료부위가 많은 것이고 다른 양방병원처엄 몇 일 간격으로 자주 오는 게 아니라 30~45일 간격으로 와서 집중치료를 받는 것이다. 시간 간격의 차이가 전혀 다르다. 즉 과잉진료가 아닌 집중치료“라고 주장했다.
김씨는 마지막으로 “보험사측에서 본인한데 과잉진료라는 얘기는 전혀 없었다. 뒤늦게 핑계를 대는 게 아니냐. 진료비가 비싸게 나와서 과잉진료라면 일단 소비자한테 보험금을 주고 나중에 병원에 구상권을 청구하면 되지 않느냐. 약관대로 해야 할 보험사에서 몇 십년간 보험료낸 가입자를 이렇게 골탕먹일수가 있는지, 보험사의 비상식적인 태도에 더 화가 난다”며 울분을 터뜨렸다.
